高齡社會健保如何永續?

王榮德/成功大學醫學院講座教授

我國健保自1995年開辦至今已24年,因部分負擔低且對重大傷病全面補助,使得人民就醫機會逐漸平等,不必因病而貧,已全球著名且為他國人民所羨慕。但從去年起,台灣開始進入高齡社會(65歲以上老年人口的比率達14%),人口老化增加了龐大的就醫需求。

根據健保2015年的數據,65歲以上之就醫次數,門診為整體國人平均的1.8倍(28次/年)、急診1.9倍(0.52次/年)、住院2.8倍(0.39次/年)。該年就醫總費用,老年人的門診、急診、住院的花費分別是國人平均的2.4、1.9及1.4倍。

假設與2013年的盛行率相同,2030年60歲以上各種慢性病人數(包括高血壓、糖尿病、慢性腎臟病及慢性阻塞性肺病等)將會增為1.8至2.0倍。若採用2017年美國心臟醫學會對高血壓之定義,收縮壓超過130毫米汞柱或舒張壓超過80毫米汞柱,則高血壓的病人約增加35%。又考慮醫療科技之進步,未來病人將存活更久,健保面對的病人數將為2倍以上;整個醫療照護系統需求增加是必然的趨勢。

根據過去健保署公布之給付點數,2002年至2017年之癌症總點數增加3倍,末期腎病增加2倍。若健保只使用財務槓桿,恐怕難以解決龐大的財務困難。為使健保永續且避免醫療系統崩壞,當務之急需要全面推動預防,減少新發個案(包括交通事故與職災),且避免慢性病之併發症(如中風、心肌梗塞、末期腎病……)的發生。

此事需全體國人及各層級公共衛生單位共同努力,先做好每日運動、戒菸、戒檳榔、不酒駕、騎機車戴安全帽、使用低污染汽機車;飲食注意低鹽、少糖、少脂肪;並善用各事業單位僱用或特約之醫護人員,積極進行成人健康管理及促進、職災預防等臨場服務;再結合社區內開業醫師作好早期診治,預防併發症的發生。

從總體經濟面來看,成功大學經濟系教授王富美即曾研究,一個國家對預防醫學之最適投資為多少:台灣對預防醫學的投資目前只佔國內生產毛額(GDP)0.27%,如增加到1.19%仍可使經濟發展繼續成長;若以社會福利考量,則尚可增至2.03%。

其次,需要全面推動醫療科技評估,將給付方式逐步改進為「依療效價值給付(pay-by-value)」。本國《全民健康保險法》第42條已納入醫療科技評估,2017年美國公衛界出版之成本效果研究方法,更提出成本效果評估也需要考量各種社會衝擊,如生產力、長期照護等之社會成本。

過去本人研究團隊與中研院教授黃景祥發展之醫療科技評估技術,已計算出長期呼吸器依賴病人的預期壽命、健保給付終身花費,及每健康人年之花費,並提供這些研究成果,促成「在特定條件下可拔管」之法律的制定;呼吸照護病房病人數自2013年起因此隨即逐漸降低,每年使用健保點數由160至170億點,到2017年降至136億點。

另外,我們對血液及腹膜透析成本效果之比較研究發現,同樣條件下血液透析比腹膜透析每健康人年貴9萬元,終身花費約貴100萬元。發生頭傷事故時,未戴安全帽者會多損失5個健康人年。我們也初步評估本國四癌篩檢成效,發現早期診治可賺到壽命及生活品質,同時節省健保資源。近年來本團隊又逐步發展出估計長期照護需要量之方法,如進一步轉換成貨幣價值,即可估計預防醫學科技獲得的潛在效益。

面對高齡社會,健保永續需要全民的共識,重視並推動預防,全面性引入醫療科技評估,找出最具成本效果的預防與診療指引,制定適當的衛生政策,以供國人遵循。

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